מדובר במקרה בו סב מבקש להוציא את שני נכדיו לטיול בחו"ל. השלטון המקומי בארץ היעד, אליה מבקש הסב לטוס עם נכדיו, מבקשים מהסב אישור בגין הסכמת הורי הקטינים. הפונה מבקש דוגמא לטופס כאמור.